Recherche

Recherche avancée

Revue 169

Editorial

Repères

Exonérations

gestion de la paye

payes particulières

point de droit

Prévoyance

Contrat prévoyance santé « responsable » : où en est-on ?

Dossier du mois

Testez vos connaissances

Vos questions

Plus de sommaires

version imprimable

Prévoyance

Contrat responsable  

Contrat prévoyance santé « responsable » : où en est-on ?

Pour bénéficier de régimes social et fiscal de faveur, les contributions patronales en matière de prévoyance complémentaire santé ne doivent financer qu'un régime « responsable ». Derrière ce mot, se cachent des exigences bien précises.

L'enjeu ?

Une faveur sociale. Le fait, pour l'entreprise, de financer un régime de prévoyance santé « responsable » est essentiel pour qu'elle bénéficie d'un régime social de faveur. En effet, les contributions de l'employeur ne sont exonérées de cotisations que si le régime est « responsable ».

Une faveur fiscale. La faveur est également fiscale : les contributions patronales et salariales de prévoyance complémentaire sont exonérées d'impôt sur le revenu dans la limite des seuils réglementaires à condition, entre autres, que le contrat de prévoyance soit « responsable » [voir Dictionnaire Paye, « Cotisations de retraite et de prévoyance (régime fiscal) »].

Remarque : Les contributions patronales restent, même en cas de contrat « responsable », assujetties à la CSG et à la CRDS après abattement de 3 % et, le cas échéant, à la taxe de prévoyance de 8 %.

Régimes transitoires/définitifs. Toutes les exigences développées dans ces colonnes concernent les régimes définitifs et transitoires (voir RF Paye 165, cahier n° 2, p. 28). Il faut toutefois signaler le cas particulier du forfait de 1 €, dont la non prise en charge n'est pas exigée dans le cadre du régime social transitoire (seuils de 85 % et de 19 % etc.), qui s'applique jusqu'au 31 décembre 2008 (voir p. 6) dès lors que sont en cause des régimes mis en place avant le 1^er janvier 2005 (voir Dictionnaire Paye, « Prévoyance complémentaire »).

Contrats de prévoyance « responsables » : synthèse

Le forfait de 1€

Forfait de 1 € : supporté par le salarié. Chaque assuré doit conserver à sa charge un forfait de 1 € pour chaque acte médical ou de biologie ainsi que pour chaque consultation médicale (sauf dans le cas particulier de l'hospitalisation) remboursé par sa CPAM. En pratique, le contrat prévoyance ne doit donc pas prévoir le remboursement de ce forfait au salarié.

Pas besoin de le spécifier. Le contrat de prévoyance n'a pas à spécifier clairement cette non-prise en charge pour être « responsable ». En effet, sauf dispositions contraires expresses, les garanties complémentaires de prévoyance sont réputées, quelle que soit la date de leur mise en place, ne pas couvrir cette participation (loi 2004-137 du 20 décembre 2004, art. 40, JO du 21).

1^er janvier 2005. Cette exigence concernant le forfait de 1 € s'applique aux contributions patronales versées depuis le 1^er janvier 2005.

Pas de contournement du médecin traitant

Pas de prise en charge du surcoût. Pour être responsable, le contrat de prévoyance ne doit prendre aucun des surcoûts consécutifs au refus du salarié de choisir un médecin traitant ou à la consultation d'un autre médecin sans prescription préalable de son médecin traitant.

Remarque : Cette exigence s'applique en principe depuis le 1^er janvier 2006. Mais pour les garanties de prévoyance qui étaient en cours au 1^er janvier 2006 et qui ont été instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel, c'est depuis le 1^er juillet 2006 que la condition doit être satisfaite.

Dépassements d'honoraires

Les dépassements d'honoraires. Le contrat de prévoyance santé « responsable » ne doit pas rembourser les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription préalable du médecin traitant.

Remarque : Le salarié peut, à titre exceptionnel, consulter directement quelques spécialistes sans passage par le médecin traitant et sans sanction financière (ophtalmologue, gynécologue, psychiatre et neuropsychiatre).

Secteur médical : 1 ou 2. Si le salarié consulte, hors parcours de soins un spécialiste du secteur 1, la totalité du dépassement du spécialiste ne doit pas être prise en charge pour que le contrat soit « responsable ».

Si le spécialiste consulté hors parcours de soins relève du secteur 2, l'exclusion de prise en charge par la prévoyance santé est respectée à partir du moment où le salarié devra supporter un montant au moins égal au montant de dépassement applicable en dehors du parcours de soins.

1^er janvier ou 1^er juillet 2006. C'est depuis le 1^er janvier 2006 que le contrat de prévoyance santé doit être conforme à cette exigence pour être « responsable ». C'est seulement toutefois depuis le 1^er juillet 2006 que les contrats de prévoyance doivent être conformes pour les garanties de prévoyance qui étaient en cours au 1^er janvier 2006 et qui ont été instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel.

Dossier médical personnel

Laisser accéder à son dossier médical personnel. C'est au 1^er juillet 2007 (lettre-circ. ACOSS 2007-76 du 11 mai 2007) que devait s'appliquer la majoration de la participation financière du salarié aux frais de santé en cas de refus de sa part de permettre au médecin consulté d'accéder à son dossier médical personnel.

Échéance repoussée. Le dossier médical personnel a finalement été repoussé en 2008, faute de moyen permettant la généralisation de ce dossier, sans que la date connue ne soit encore précisée à ce jour. En conséquence, la condition relative à l'absence de prise en charge de la majoration payée par l'assurée ne s'est pas appliquée à la date initialement prévue. Elle ne s'appliquera qu'une fois le dossier médical personnel opérationnel, c'est-à-dire à une date encore inconnue pour le moment.

Contributions patronales : financer les seules prestations en nature

Les contributions patronales visées par les conditions spécifiques d'exonération sont celles qui portent sur le remboursement ou l'indemnisation de frais de soins occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident (circ. DSS/5B 2005-396 du 25 août 2005). Il s'agit des contributions qui financent des prestations « en nature » (frais médicaux, chirurgicaux, dentaires, pharmaceutiques ainsi que toutes les dépenses liées à une hospitalisation comme par exemple les frais de séjour).

À l'inverse, les contributions patronales versées pour financer les prestations en espèces telles que les IJSS ou rentes versées en cas de maladie ou d'invalidité du salarié ne sont pas concernées par le cahier des charges du contrat « responsable » (lettre-circ. ACOSS 2005-89 du 9 juin 2005).

Une couverture obligatoire

Protection minimale obligatoire. Par ailleurs le contrat « responsable » doit obligatoirement prendre en charge au moins :

- 30 % des consultations du médecin traitant et de celles effectuées sur sa prescription ;

- 30 % du tarif des médicaments prescrits par le médecin traitant ;

- 35 % des frais d'analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant.

Attention aux exclusions ou carence. Certaines clauses des contrats de prévoyance excluent la garantie santé dans certaines circonstances telles que fait intentionnel de l'assuré, ivresse, utilisation de drogues, etc. Ces restrictions ne sont pas compatibles avec le caractère responsable du contrat. L'employeur doit être très vigilant sur ce point (lettre-circ. ACOSS 2006-126 du 20 décembre 2006). En revanche, un délai de carence différant la date d'effet de la couverture «frais de santé» pour une certaine durée à compter de l'adhésion ou de la souscription, n'est pas en contradiction avec les règles du contrat « responsable » dès lors qu'à l'issue de ce délai toutes les obligations de prise en charge sont assurées par le contrat ou le règlement.

1^er janvier ou 1^er juillet 2006. Cette exigence s'applique en principe depuis le 1^er janvier 2006 (1^er juillet 2006 pour les pour les garanties de prévoyance qui étaient en cours au 1^er janvier 2006 et qui ont été instituées à titre obligatoire par une convention collective de branche ou un accord collectif professionnel ou interprofessionnel).

Prestations de prévention

Deux prestations au moins. Le contrat de prévoyance « responsable » doit encore prendre en charge au moins deux prestations de prévention parmi une liste (arrêté du 8 juin 2006, JO du 18) comme par exemple le dépistage de l'hépatite B.

1^er juillet 2006. Ces prises en charge impératives concernent les contrats de prévoyance depuis le 1^er juillet 2006.

Les nouvelles franchises

Montants des franchises. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé trois nouvelles franchises qui ne doivent pas être prises en charge pour que le contrat soit responsable (voir RF Paye 167, p. 22) : - 0,50 € par boîte de médicaments ;

- 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical ;

- 2 € par transport sanitaire effectué en véhicule sanitaire ou taxi.

Ces franchises sont toutefois plafonnées à 50 € par année et par personne. Si le même jour, plusieurs actes paramédicaux ou plusieurs transports ont lieu, le montant total de la franchise supportée par le patient est plafonné à 2 € pour les actes effectués par un auxiliaire médical et à 4 € pour les transports sanitaires (c. séc. soc. art. D. 322-7).

30 novembre 2008/28 décembre 2008. Jusqu'au 30 novembre 2008, le plafond des 2 € et 4 € s'applique uniquement aux actes et prestations effectués dans la même journée pour le même patient par un même professionnel. À titre temporaire, et jusqu'au 28 décembre 2008 au plus tard, les documents de prévoyance relatifs à des garanties « frais de santé » sont réputés ne pas couvrir ces nouvelles franchises, à défaut de mention contraire (voir RF Paye 167, p. 22).

Sources : c. séc. soc. art. L. 242-1, L. 871-1, R 871-1 et R. 871-2 ; CGI art. 83.

version imprimable

|

début de l'article

Article paru le 03/2008

Droits de reproduction et de diffusion réservés © Groupe Revue Fiduciaire 2008. Usage strictement personnel. L'utilisateur du site reconnaît avoir pris connaissance de la licence de droits d'usage, en accepter et en respecter les dispositions.